MODULO ISCRIZIONE SHOW PSA – IPPODROMO DEL POETTO 4 MAGGIO 2002

PRENOTAZIONE BOX

Desidero prenotare n°_____box al prezzo di 5€ per lo show del 4 maggio 2002 .

Pagherò all’atto dell’iscrizione la quota di 10 € per cavallo/i la partecipante alla manifestazione per un totale di €________

NOME E COGNOME DEL PROPRIETARIO________________________________________

ALLEVAMENTO________________________________________________________________

INDIRIZZO_____________________________________________________________________

TEL.___________ FAX_________ CELL_____________ E – mail________________________

Nome del Presentatore /handlers name: _________________________________________________

Con la sua firma l’espositore assume personalmente, per se e per i suoi accompagnatori, l’intera responsabilità per i cavalli scritti, che dichiara essere in possesso di assicurazione R.C., ed accetta senza alcuna riserva, statuti e regolamenti, ed in particolare la competenza disciplinare della E.C.A.H.O.. Inoltre accetto di dichiarare eventuali conflitti d’interesse concernenti il/i cavallo/i da me iscritti e i giudici. Art. 10 L. 675/96 – I dati su indicati verranno raccolti dall’ANICA ed in conformità a quanto stabilito dalla L. 675/96 sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. I dati potranno essere utilizzati per gli scopi consentiti dalla legge; ogni caso verranno consegnati all’ANICA. Con la sua firma l’espositore autorizza pertanto il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati soprariportati.

Data ____________ Firma_______________________________